Simposio - E' tempo di tenere la colite ulcerosa sotto controllo continuo

All'ECCO 2017 un simposio è stato dedicato all’importanza di fissare come target il controllo continuo nella colite ulcerosa (CU). Simposio diviso in due parti: una parte introduttiva e una di colloquio interattivo con la platea.

Perché esiste la necessità di ottenere il controllo continuo dell'attività di malattia nella CU

Nella sua introduzione, Gert Van Assche (Belgio) ha ricordato che la CU è una patologia infiammatoria cronica intestinale progressiva e disabilitante. Peraltro, la terapia con farmaci biologici ha, in tempi recenti, notevolmente modificato in meglio il trattamento dei pazienti con CU.

Van Assche ha evidenziato subito che (Sandborn WJ et al., Gastroenterology 2014;146:96-109 ) l’insuccesso della terapia avviene quando si riscontra una perdita di risposta clinica oppure vengono utilizzati farmaci non indicati pienamente per la CU oppure in caso di necessità di colectomia parziale/totale ed in caso di mancanza efficacia primitiva o secondaria alla terapia con continuo bisogno di aggiustamento del dosaggio farmacologico.

Dati ancora più recenti (Peyrin-Biroulet L. et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2016 - In press. Pub. online: October 5, 2016) dimostrano che, nel corso della terapia di mantenimento con golimumab, il 90,4% dei pazienti che sono in risposta clinica continua (continuous clinical response, CCR) ottiene la guarigione della mucosa, mentre soltanto il 2,6% dei pazienti che non sono in risposta clinica continua raggiungono lo stesso obiettivo.

Gli stessi dati indicano che, in corso di trattamento con golimumab, il 75% dei pazienti in CCR hanno una qualità della vita normale, versus il 24,4% dei pazienti che non sono in CCR. Ulteriori studi clinici, cui ha partecipato direttamente Gert Van Assche, dimostrano che, premesso che la guarigione della mucosa risulta un predittore indipendente della remissione clinica sostenuta nei pazienti con CU trattati con infliximab, le concentrazioni di questo agente biologico nel corso della terapia di induzione risultano associate con la guarigione della mucosa a breve termine nei soggetti affetti da CU (Papamichael K et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:543-9).

Beneficio della risposta clinica continua per i pazienti con CU

Nella seconda parte del simposio, Gert Van Assche (Belgio) e James Lindsay (Regno Unito) hanno gestito un sondaggio-discussione interattivo con i partecipanti sulla base di una serie di domande specifiche. 

1. I clinici e la CCR

La prima domanda ha interpellato i partecipanti in veste di clinici. I relatori hanno chiesto alla platea quale sia l’evento più importante che contribuisce alla perdita della CCR nei pazienti con CU.

Circa un terzo (30,5%) dei partecipanti ha risposto che si tratta della necessità di un ciclo di corticosteroidi, seguito dal 9,9% che ha ritenuto essere la presenza di rettorragia l’evento più rilevante. Il 3,8% ha risposto indicando l’incremento della calprotectina fecale, e stessa percentuale di risposta ha ottenuto la presenza di una attività endoscopica di grado lieve (Mayo 1). In ogni caso, la maggioranza dei partecipanti (51,9%) ha ritenuto invece che tutte le motivazioni di cui sopra dovessero essere considerate contemporaneamente la risposta più adeguata alla prima domanda del simposio.

La perdita della risposta clinica può pertanto essere condizionata da molteplici elementi legati – tra l’altro – alla risposta alla terapia farmacologica, ai marcatori di malattia e ai rilievi endoscopici di attività.

2. PRO e CU

Il secondo quesito ha domandato quale fosse, nell’opinione dei partecipanti, l’esito riportato dal paziente (patient reported outcome, PRO) più rilevante sul piano clinico nel contesto della CU.

Quasi due terzi (64,1%) dei presenti ha affermato che si trattava di PRO-2, ossia della frequenza di defecazione associata al grado di sanguinamento rettale, ed essa è stata seguita da un 22,8% di risposte relative alla qualità della vita. Il 7,6% ha risposto indicando l’astenia mentre il 3,4% ha sottolineato il ruolo del sanguinamento rettale, Infine, il 2,1% ha ritenuto che nessuna delle motivazioni precedenti costituisse la risposta alla seconda domanda del simposio.

La questione dei PRO, come è stato sottolineato da Van Assche, rimane aperta, dal momento che non sempre la visione del medico clinico e quella del paziente con CU coincidono.

3. Risposta endoscopica in pazienti con CU

La terza domanda concerneva la valutazione della risposta endoscopica in pazienti con CU. A questo terzo quesito circa un terzo dei partecipanti (33,1%) ha risposto sostenendo che il proprio comportamento clinico si basa sulla valutazione della risposta endoscopica alle settimane 8-12 per l’induzione e oltre 6 mesi per il mantenimento, mentre il 29,4% ha risposto che valuta la risposta endoscopica soltanto nel corso del mantenimento oltre i 6 mesi.

Quasi un quarto degli interpellati (23,5%) ha affermato che non valuta tale risposta strumentale, facendo esclusivo affidamento sui segni e sintomi dell’attività di malattia. Infine, il 14% restante dei partecipanti ha risposto che non valuta la risposta endoscopica dei soggetti con CU dal momento che fa esclusivo affidamento sulla calprotectina fecale.

La varietà delle risposte ottenute depone per una certa disomogeneità nella condotta clinica dei medici che hanno in carico pazienti con CU, e Va Assche e Lindsay hanno ricordano al riguardo le indicazioni contenute nelle linee-guida internazionali.

4. Modalità di utilizzo di applicazioni mobili per il monitoraggio della CU

La quarta domanda riguardava le modalità di utilizzo, da parte dei partecipanti, delle applicazioni mobili relative alla salute (mobile-health applications, app) ai fini del monitoraggio dei pazienti con CU.

Al quesito, il 45,2% dei partecipanti ha risposto che userebbe le app per monitorare i soggetti affetti per la risposta clinica continua, ma ciò comporterebbe minor numero di visite ambulatoriali. Il 34,1% dei partecipanti ha risposto che utilizzerebbe le stesse app per monitorare i pazienti con CU per la risposta clinica continua, ma vedrebbe questi soggetti malati altrettanto frequentemente rispetto a quanto sta facendo al momento. Infine, il 20,7% ha risposto che al momento attuale non vede il valore aggiunto delle app nel monitoraggio dei pazienti con CU.

La diversità delle posizioni assunte dai partecipanti su tale argomento trova in ogni caso un punto di incontro e di sintesi nella condivisione generale di quali siano i pazienti con CU a maggiore rischio di complicanze, e precisamente i soggetti che presentano la patologia in età più giovanile, quelli con coinvolgimento anatomico più esteso, coloro che hanno ulcerazioni profonde, gli individui con interessamento ileo-colico, perianale e/o con malattia rettale grave.

Conclusioni

Gert Van Assche ha concluso affermando che, se ottenere una risposta appropriata alla terapia nella CU costituisce un elemento importante, ancora più importante risulta il mantenimento nel tempo di tale elemento rilevante. Non a caso, in effetti, la CCR nei pazienti con CU è associata sia con il miglioramento degli outcome clinici a lungo termine sia con il miglioramento della qualità della vita a lungo termine. Fornire ai pazienti strumenti agili ed efficaci per la sorveglianza costante e continua dell’attività di malattia della CU rappresenta il primo essenziale gradino nella scala dell’automonitoraggio, paradigma del modello di assistenza integrata del terzo millennio. 

Van Assche ha poi ricordato che al momento (febbraio 2017) è ancora aperta la discussione su quali siano gli outcome riportati dai pazienti (PRO) più utili per monitorare la CU e su quale sia, più in generale, la strategia di monitoraggio più appropriata di questa malattia infiammatoria cronica intestinale. In tale prospettiva, la piena consapevolezza dei clinici relativamente all’impatto della CCR condurrà a un miglioramento dell’assistenza complessiva ai pazienti con CU. Infine, e in modo particolarmente significativo, le risposte fornite dai clinici presenti hanno evidenziato come la tecnologia oggi disponibile possa essere sfruttata per monitorare in modo ottimale i soggetti affetti da CU.


Torna all'indice